참고 문헌:1)Clin Mol Hepatol 2020;26:187,2)급성 B형 간염(acute hepatitis B, AHB)의 진단은 병력과 “B형 간염 핵심 항원에 대한 IgM항체(IgManti-HBc)”혈청 표지를 근거로 한다.그런데 만성 B형 간염의 급성 악화(acute exacerbation of CHB, CHB-AE)도 임상 경과가 닮았고, IgManti-HBc도 양성으로 나올 가능성이 있기 때문에 감별이 쉽지 않다. 만성 HBV(hepatitis B virus)감염자가 많은 풍토 지역에서는 이 두 질환의 자연 경과와 예후에 있어서 차이가 크기 때문에 감별이 매우 중요하다.일반적으로 IgManti-HBc농도가 높은 경우(>600Paul-Ehrlichunits/mL또는>1:1000)에는 급성 감염을 시사하고 CHB-AE에서는 농도가 낮거나 검출되지 않는다.한 연구에서는 저주파 통과가 IgManti-HBc(<1:1000)과 고수준 HBVDNA(>0.5 pg/mL~141,500 copies/mL)이 CHB-AE을 식별하는 데 유용하다고 제시했다.그러나 IgManti-HBc단독 또는 HBVDNA수치를 동시에 참고해서 분명한 감별은 쉽지 않다.검사실 검사 지표 외에 가장 중요한 감별 점의 하나는 병력이다.이전의 CHB병력 또는 CHB의 가족력은 CHB-AE을 시사하는 반면, 다르게 과거 경력 없는 상태에서 최근 주사 바늘 찔리나 성적(sex)노출 이후 급성 간염이 발생한 경우 AHB을 시사한다.보다 정확한 감별을 위해서는 간 생검이 유용할지 모르지만 급성 상황에서 침습적인 생검을 시행하기 어렵다.본 포스팅에서는 AHB와 CHB-AE의 감별에 관한 연구를 한편 소개하면서 그 의의와 주의점에 대해서 보고 싶다.AHB와 CHB-AE감별의 혈청학적 정량 검사의 의미(Clin Mol Hepatol 2020;26:187)배경/목적:HBV만성 감염자로 급성 악화는 잘 일어나고, 그 임상 경과와 혈청 학적 양상의 유사성에 의해서 종종 AHB와의 감별이 어려운 주요 진단 딜레마이다.이 연구는 AHB와 CHB-AE을 구별하기 위한 검사 표시를 식별하고 이에 대한 기준치(cut-off value)을 설정하는 것을 목표로 하였다.
연구의 요약과 결론
방법:2015년 5월부터 2017년 5월까지 혈청학적으로 HBsAg(B형 간염 표면 항원)와 IgManti-HBc이 양성 급성 간염의 임상 양상을 나타낸 172명의 기록을 후진적으로 분석했다.HBV감염 병력과 HBsAg지속 기간으로 AHB(n=89)또는 CHB-AE(n=83)에서 진단하고 이들 바이러스학적, 생화학적 파라미터를 분석하고 비교하고 각 변수의 기준치, 민감도와 특이도를 산정했다.결과:IgManti-HBc의 문턱에 대한 검체 신호 비율(S/Co, signal to cut-offratio)는 AHB군이 CHB-AE군에 비해서 굉장히 높은(8.63-30.44, 중앙값)기준치를 20.5로 했을 경우, AHB의 진단 감도와 특이도는 각각 97%및 84%였다(P<0.01).*S/Co ratio:시료 신호 강도와 내부 컷오프의 신호 강도를 측정하고 얻은 결과의 비율로 S/Co비율이±1.0의 검사 대상 물체는 양성으로 정의된다.프로트롬빈 시간(INR)은 AHB군에 비해서 CHB-AE군에서 유의하게 연장되고(1.62±0.17대 1.88±1.24)기준치를 1.27로 했을 때의 진단 감도 및 특이도는 각각 57.9%및 45.1%였다.
※AHB와 CHB-AE군 사이의 바이러스 마커의 비교 변수 AHB(n=89)CHB-AE(n=83)P-valueHBeAg, S/Co33.5(8.5~115.0)38.9(2.0~1,062.2)0.32qHBsAg(log10IU/mL)4.1(3~4.7)1(3~4)0.42HBV DNA viralload(load(load 10 IU/4)(load(load)(load)(lo.qHBsAg와 HBVDNA는 log값으로 표기한다.AHB, acute hepatitis B;CHB-AE, chronic hepatitis B with acute exacerbation;HBeAg, hepatitis B e antigen;S/Co, signal cut-off;qHBsAg, quantitative hepatitis B surface antigen;HBV, hepatitis B virus;IgM anti-HBc, immunoglobulin M antibody to hepatitis B core antigen;IQ range, interquartile range.
결론: Ig Manti-HBcS/Co값 20.5와 INR값 1.27은 AHB와 CHB-AE를 구별하는 데 도움이 된다.
※ AHB(CHB-AE) IgM 안티HBC S/Co(S/CoAHB) (n=89) CHB-AE(n=83) P값 <10249<0.00120302780.14> 30489<0.001S/Co, 신호차단; IgM 항HBC, B형간염 코어 항원에 대한 면역글로불린 M항체; AHB, 급성간염; CHB-AE, 급성증악만성 B형간염.
고찰:HBV풍토병국에서는 AHB와 CHB-AE의 구별이 예후 예측과 환자 관리 양쪽에 중요합니다.본 연구에서는 두 질환을 감별하기 위한 다양한 마커의 역할을 평가했습니다.IgManti-HBc의 측정은 AHB의 특이 진단 지표로 여겨졌는데, 화학 발광 법 같은 정밀 기법이 도입된 CHB사례의 상당수가 양성으로 나왔다.본 연구에서 IgManti-HBc및 INR의 중앙값은 두개 질환군 간에 유의한 차이가 드러나고 AHB군에 대한 민감한 예측 인자임이 입증됐습니다.본 연구 결과는 이전의 연구에서 사용한 다양한 방법의 반 정량적 IgManti-HBc결과와 일치합니다.또 간 질환 환자의 응고 질환의 정도를 반영하는 혈중 INR는 IgManti-HBc보다 민감도는 낮지만 AHB의 독립된 예측 인자였다.그러나 IgManti-HBc와 INR의 병용이 두 질환의 감별력을 더욱 향상시키는 것은 없는 것으로 나타났습니다.HBV DNA수준은 량군 간에 유의한 차이가 없었습니다만, 이는 CHB-AE환자에서 HBV DNA수준이 AHB환자보다 높았다고 하는 기존의 다른 연구 결과와는 대조적입니다.결론적으로 정량적 IgManti-HBc의 측정은 AHB와 CHB-AE을 구별하는 간단한 진단 마커로서의 역할을 할 수 있습니다.본 연구에서 다양한 진단 검사의 분석 결과 IgManti-HBc만 두 질환의 중요한 감별 인자로 나타나고 다른 표지를 결합할 추가적인 감별력을 향상시키는 것은 없었습니다.AHB와 CHB-AE의 감별의 어려움(Clin Mol Hepatol 2020;26:233)AHB와 CHB-AE는 임상적, 생화학적 혈청학적 소견이 매우 유사하고 구별이 어렵습니다.그러나 두가지 상태는 치료 전략, 예후와 공중 보건에 미치는 영향이 다르기 때문에 감별이 중요합니다.상기 연구는 IgManti-HBc로 기준치(S/Co보다 20.5)를 사용하여 감별이 가능하다고 했지만 몇가지 사항을 염두에 둬야 한다.우선 CHB-AE의 정의에 연구마다 차이가 있지만, 본 연구에서는 HBsAg가 6개월 이상 계속될 경우려고 했지만 다른 연구에서는 HBsAg가 12개월 이상 지속하고 추적 관찰 시 만성 간 질환의 임상적, 생화학적, 영상학적 또는 조직학적 증거가 있는 경우로 엄격히 정의했다.IgManti-HBc는 HBcAg가 면역 세포와 상호 작용한 뒤 1차 면역 반응 사이에 높게 검출되기 때문에 전통적으로 AHB의 특이 진단 마커로 여겼습니다.그러나 정밀 분석 법이 도입되면서, CHB-AE에서도 낮은 수준에서 검출되는 것이 확인되었습니다.그러나 IgManti-HBc의 수위와 관련해서 두개의 상태를 구별하는데 사용할 수 있는 데이터는 제한적일 뿐 아니라 강력하지 않고 연구마다 분석 법과 기준이 다양합니다.또한 인종, HBV유전자형 및 개인의 면역 반응도 IgManti-HBc수준에 영향을 미칠 가능성이 있어 표준화된 기준치(cut-offindex)을 결정하기가 어렵습니다.만성 간염을 시사하는 줄기 섬유화 평가 때문에 간 탄력도와 APRI등의 혈청 학적 섬유화 표지를 고려할 수 있습니다.그러나 급성 간 손상에 의해서 크게 영향을 받을 가능성이 있으므로 ALT및 급성 발작(acuteflare)가 안정된 후 적어도 3개월간 검사를 연기해야 한다고 제안되었다.그래서, 병의 초기에 치료 여부에 섬유화 평가 결과를 사용하는 것은 어려울 것 같습니다.일부 연구에서는 혈청 HBV-DNA가 AHB보다 낮다고 말했습니다.이는 AHB에서는 적절한 면역 반응에 의해서 HBV가 조절되는 반면 CHB-AE에서는 미흡한 면역 조절에서 바이러스가 높은 존재하는 것을 시사합니다.그러나 위의 연구 결과에서 보듯 바이러스 복제는 다양한 수준을 표현할 수 있고, 표준화된 경계 값을 설정하기는 어렵습니다.바이러스 수준 자체와 함께 바이러스 다이나믹스(변화)도 감별 점이 될 수 있는 보고도 있습니다.또 혈청 알파·태아 단백질(alpha-fetoprotein, AFP)의 상승이 CHB환자보다 AHB환자 분들이 적었다고 보고되고 있습니다(63.2%대 26.1%).이런 결과는, 이미 존재하는 줄기 섬유증이나 간경변 상태에서 간 세포 괴사염 급성 발생은 AFP수치의 상승을 유발한다고 설명했습니다.요약하면 높은 IgManti-HBc오히려 증가, 낮은 혈청 HBV-DNA, HBV-DNA급격한 감소와 낮은 AFP레벨은 CHB-AE보다 AHB의 가능성을 시사합니다.그러나 감별 진단을 위한 표준화된 기준치를 제시하려면 여전히 증거가 불충분합니다.요약 HBV감염의 풍토 지역에서는 AHB와 CHB-AE의 감별이 중요하지만 이는 자연 경과, 예후, 보건학적 의의가 다르기 때문입니다.AHB의 진단에는 IgManti-HBc이 중요하지만 검사의 정도가 많아질수록 CHB-AE환자에서도 양성으로 나오게 됐다.그러나 IgManti-HBc의 수준에 차이가 나타났습니다.그 밖에도 HBV DNA수준이나 역학, AFP의 변화 등 검사실 검사가 감별에 도움이 되었지만 감별 진단을 위한 표준화된 기준치를 정확히 제시하기 힘들다는 것입니다.그러므로 이런 검사 지표 외에 환자의 병력, 가족력, 또는 요즘 환자 주변에서 일어난 감염 관련 에피소드 등의 문진이 중요하다고 판단됩니다.그러므로 여러가지 상황을 고려하고 AHB가 확실하면 중증의 경우를 제외하고는 항 바이러스 치료 없이 대증 요법만 시행할 수 있고 CHB-AE을 배제하기가 쉽지 않으면 지체 없이 내성 장벽 높은 항 바이러스제로 치료를 처음 HBsAg가 소실될 때까지 유지하는 것이 바람직하다고 판단된다.한국은 HBV감염 풍토 지역이었지만 국가 예방 접종 및 주산기 전파 예방 프로그램의 도입으로 HBsAg유병률이 3%로 감소했다.그러나 2012~2017년에 AHB환자에서 조사된 HBV예방 접종률은 10%미만에서 백신 초기 접종은 여전히 AHB에 취약한 것을 시사하고 있다.그러므로 적극적 접종을 통해서 AHB의 발생을 선제적으로 예방할 필요가 있습니다.
